Otwórz – Wniosek O Wydanie Prawa Jazdy

Wzór Wniosek O Wydanie Prawa Jazdy

Imię: _______________________

Nazwisko: _____________________

Data urodzenia: ___________________

Miejsce urodzenia: _________________

Pesel: ________________________

Adres zamieszkania: _________________

Numer telefonu: ____________________

E-mail: __________________________

Kategoria prawa jazdy: _______________

Data ważności prawa jazdy: _______________

Podpis: ________________________

Data: _________________________

1. Próbuje wydać prawo jazdy na podstawie przedstawionych informacji oraz spełnienia wymogów ustawowych.
2. Gwarantuje, że wprowadzone dane są zgodne z rzeczywistością.
3. Zobowiązuje się do złożenia stosownych dokumentów potwierdzających podane informacje.
4. Wyraża zgodę na przetwarzanie podanych danych osobowych w celach związanych z ubieganiem się o wydanie prawa jazdy.
5. W razie konieczności, zgadza się na skierowanie na badanie lekarskie w celu potwierdzenia zdolności do prowadzenia pojazdów.
6. Wyraża zgodę na przetwarzanie danych osobowych przez organy właściwe do wydania prawa jazdy.

Załączniki:

• Kopia dowodu osobistego
• Orzeczenie lekarskie
• 2 aktualne fotografie
• Potwierdzenie wniesienia opłaty

Upoważniam organy właściwe do ubiegania się o wymagane dokumenty w moim imieniu.

Oświadczam, że zapoznałem się z warunkami i regulacjami dotyczącymi ubiegania się o wydanie prawa jazdy oraz akceptuję je.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie swoich danych osobowych w celu przeprowadzenia postępowania związanego z ubieganiem się o wydanie prawa jazdy.

Zapewniam, że jestem świadomy odpowiedzialności związanej z posiadaniem prawa jazdy i zobowiązuję się do przestrzegania przepisów prawa

W przypadku wydania prawa jazdy zobowiązuję się do okresowego potwierdzania mojej zdolności do prowadzenia pojazdów.

Oświadczam, że wszystkie podane informacje są prawdziwe i zgodne z rzeczywistością.

Data: _________________________

Podpis: ________________________