Wniosek O Ustalenie Prawa Do Zasiłku Pielęgnacyjnego – Wzór

Wzór Wniosek O Ustalenie Prawa Do Zasiłku Pielęgnacyjnego

Imię i nazwisko:

Data urodzenia:

Numer PESEL:

Adres zamieszkania:

Adres do korespondencji (jeśli inny niż zamieszkania):

Telefon kontaktowy:

Email:

Numer konta bankowego:

Organ odpowiedzialny za zasiłek pielęgnacyjny:

Data złożenia wniosku:

Numer wniosku:

1. Proszę o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego na podstawie ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz.U. z 2019 r., poz. 160 z późn. zm.),

2. Oświadczam, że jestem rodzicem/pielęgnującym osobę uprawnioną do zasiłku pielęgnacyjnego,

3. Oświadczam, że osoba, której dotyczy ten wniosek posiada orzeczenie lekarza o niezdolności do samodzielnej egzystencji oraz orzeczenie o niepełnosprawności,

4. Oświadczam, że osoba, której dotyczy ten wniosek jest moim małżonkiem/rodzicem/dzieckiem i zamieszkuje ze mną w jednym gospodarstwie domowym,

5. Oświadczam, że osoba, której dotyczy ten wniosek nie posiada źródła utrzymania lub źródło utrzymania jest niewystarczające,

6. Na podstawie przepisów ustawy o świadczeniach rodzinnych, upoważniam organ odpowiedzialny do przeprowadzenia wszelkich czynności kontrolnych związanych z ustaleniem uprawnienia do zasiłku pielęgnacyjnego,

7. Oświadczam, że wszystkie dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą i nie zatajono żadnych istotnych informacji,

8. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku przez organ odpowiedzialny w celu ustalenia prawa do zasiłku pielęgnacyjnego,

9. Zobowiązuję się do niezwłocznego powiadomienia organu odpowiedzialnego o każdej zmianie stanu faktycznego wpływającej na prawo do zasiłku pielęgnacyjnego,

10. W przypadku wszczęcia postępowania administracyjnego w sprawie ustalenia prawa do zasiłku pielęgnacyjnego, zobowiązuje się do udostępnienia organowi odpowiedzialnemu wszystkich dokumentów niezbędnych do wyjaśnienia sprawy,

11. Oświadczam, że zapoznałem/am się z treścią wniosku i zobowiązuję się do przestrzegania przepisów ustawy o świadczeniach rodzinnych,

12. W przypadku zmiany adresu zamieszkania lub innych danych kontaktowych, zobowiązuję się do niezwłocznego powiadomienia organu odpowiedzialnego o takiej zmianie,

13. Oświadczam, że znane mi są konsekwencje prawne związane z nieprawdziwym lub zatajeniem informacji w niniejszym wniosku,

14. W przypadku braku wyraźnie podpisanej opłaty skarbowej, żądanie uzupełnienia oznacza wstrzymanie postępowania administracyjnego na czas niezbędny do dokonania opłaty skarbowej,

15. Data i podpis wnioskodawcy:

Uwaga: Załączniki do wniosku:

• Orzeczenie lekarza stwierdzające niezdolność do samodzielnej egzystencji
• Orzeczenie o niepełnosprawności
• Dokument potwierdzający stopień pokrewieństwa z osobą uprawnioną do zasiłku pielęgnacyjnego
• Wypis z rejestru PESEL
• Oświadczenie o braku źródła utrzymania lub niewystarczającym źródle utrzymania

W dniu… (data złożenia wniosku) składam niniejszy wniosek oraz załączone dokumenty.

…………………………………….. (podpis wnioskodawcy)