Długi Wniosek O Zasiłek Macierzyński – Wzór

Wzór Długi Wniosek O Zasiłek Macierzyński

Imię:

Nazwisko:

Data urodzenia:

Adres zameldowania:

Adres do korespondencji:

Numer PESEL:

Numer telefonu:

Adres e-mail:

Stan cywilny:

Imię i nazwisko współmałżonka:

PESEL współmałżonka:

Data wstąpienia w ciążę:

Data przewidywanego porodu:

Liczba spodziewanych dzieci (w przypadku bliźniaków, trzech lub więcej dzieci):

Dane dotyczące zatrudnienia (jeżeli dotyczy):

Nazwa pracodawcy:

Adres pracodawcy:

Stanowisko pracy:

Data rozpoczęcia zatrudnienia:

Data zakończenia zatrudnienia (jeżeli dotyczy):

Dane dotyczące ubezpieczenia społecznego:

Imię i nazwisko ubezpieczonego:

Numer ubezpieczenia społecznego:

Dodatkowe informacje dotyczące wniosku:

Ilość dni urlopu macierzyńskiego, na jakie ubiegam się:

Inne informacje lub uzasadnienia:

Załączniki:

1. Kopia dowodu osobistego (ubezpieczonego i współmałżonka)
2. Kopia aktu urodzenia dziecka (dzieci)
3. Potwierdzenie zatrudnienia (jeżeli dotyczy)
4. Inne dokumenty lub zaświadczenia (jeżeli dotyczy)

Oświadczam, że powyższe informacje są prawdziwe i zgodne z moją najlepszą wiedzą.

Data:

Podpis wnioskodawcy:

• kopia dowodu osobistego matki
• kopia zaświadczenia o ciąży wystawionego przez lekarza
• wyciąg z aktu małżeństwa
• potwierdzenie zamieszkania w Polsce
• zaświadczenie o dochodach
• wyciąg z PESEL dziecka