Wniosek O Informację Publiczną – Wzór

Wzór Wniosek O Informację Publiczną

Adresat: (imię i nazwisko lub nazwa instytucji)

Data: (data złożenia wniosku)

Odpowiedzialna jednostka: (nazwa jednostki publicznej)

Adres: (adres jednostki publicznej)

Wniosek o udostępnienie informacji publicznej

Na podstawie przepisów ustawy z dnia 6 września 2001 r. o dostępie do informacji publicznej (Dz. U. z 2020 r., poz. 989 z późn. zm.), uprzejmie zwracam się z prośbą o udostępnienie następującej informacji publicznej:

1. Dane dotyczące wnioskodawcy:

• Imię i nazwisko:
• Adres zamieszkania:
• Numer telefonu:
• Adres e-mail:

2. Treść żądanej informacji publicznej:

1. Nazwa dokumentu:
2. Data powstania dokumentu:
3. Opis dokumentu:

3. Sposób udostępnienia informacji:

• Dostarczenie dokumentu w formie papierowej:
• Przesłanie informacji drogą elektroniczną:
• Inny sposób (proszę określić):

4. Wyjaśnienie motywów udzielania informacji publicznej:

(tutaj należy krótko uzasadnić, dlaczego informacja jest potrzebna i w jakim celu zostanie wykorzystana)

5. Potwierdzenie wnioskodawcy:

Uprzedzony o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą.

………………………………………. Podpis wnioskodawcy

Informacje dotyczące procedury:

Na podstawie art. 22 ustawy o dostępie do informacji publicznej, niniejszy wniosek podlega rozpoznaniu w terminie 14 dni od dnia jego złożenia. W razie konieczności przedłużenia terminu, zostanę poinformowany(a) o tym fakcie ze wskazaniem powodu takiego przedłużenia. Odpowiedź na mój wniosek proszę przesłać w formie pisemnej (na podany adres zamieszkania) lub drogą elektroniczną (na podany adres e-mail).

………………………………………. Podpis wnioskodawcy