Wniosek O Wypłatę 80 Zasiłku Macierzyńskiego – Wzór

Wzór Wniosek O Wypłatę 80 Zasiłku Macierzyńskiego

Imię i nazwisko:

Data urodzenia:

Adres zamieszkania:

Numer telefonu kontaktowego:

Numer PESEL:

Numer konta bankowego:

Data rozpoczęcia zwolnienia lekarskiego:

Data planowanego powrotu do pracy:

Pracodawca:

Numer NIP pracodawcy:

Ulga podatkowa za dzieci:

Liczba posiadanych dzieci:

Opiekun dziecka podczas zwolnienia:

Data porodu:

Czas trwania urlopu macierzyńskiego:

Zasiłek macierzyński – dane konta do przelewu:

1. Numer rachunku bankowego:

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w celu wypłaty zasiłku macierzyńskiego.

Opiekun dziecka w czasie trwania urlopu macierzyńskiego:

Imię i nazwisko:

Data urodzenia:

Adres zamieszkania:

Numer telefonu kontaktowego:

Numer PESEL:

Pracodawca:

Numer NIP pracodawcy:

Data rozpoczęcia opieki nad dzieckiem:

Data zakończenia opieki nad dzieckiem:

Podpis wnioskodawcy:

Data:

Miejsce:

Podpis opiekuna dziecka:

Data:

Miejsce:

UWAGA: Wniosek powinien być poprawnie wypełniony, podpisany i złożony w odpowiednim terminie. Załączniki: kopia dowodu osobistego, kopia książeczki zdrowia dziecka.