Wniosek O Zapomogę Bezzwrotną – Wzór

Wzór Wniosek O Zapomogę Bezzwrotną

Adres:

Imię i nazwisko wnioskodawcy:

Adres:

Numer telefonu:

Data:

Przewodniczący Zarządu Funduszu Pomocy Społecznej

Miejscowość, data

Szanowny Panie Przewodniczący,

Zwracam się z uprzejmą prośbą o przyznanie mi zapomogi bezzwrotnej zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa.

Dane osobowe:

Imię:

Nazwisko:

Pesel:

Data urodzenia:

Miejsce urodzenia:

Obywatelstwo:

Numer dowodu osobistego:

Data ważności dowodu osobistego:

Świadczenia PZU:

1. Renta socjalna:
2. Zasiłek stały:
3. Świadczenie rodzinne:
4. Świadczenie pielęgnacyjne:
5. Świadczenie dla bezrobotnego:

Forma świadczenia:

• Gotówka
• Przelew bankowy
• Paczka żywnościowa
• Pomoc rzeczowa

Okoliczności, które skłaniają mnie do złożenia wniosku:

Tutaj opisujemy swoją sytuację życiową, trudności finansowe lub zdrowotne, które skłaniają do złożenia wniosku o zapomogę bezzwrotną. Warto wskazać, dlaczego jesteśmy uprawnieni do otrzymania pomocy i jak otrzymane środki finansowe poprawią naszą sytuację życiową.

Wnioskowana kwota świadczenia:

Proszę wskazać żądaną kwotę w złotych lub rodzaj i ilość oczekiwanej pomocy w przypadku pomocy rzeczowej (np. paczka żywnościowa, ubrania, sprzęt AGD).

Dokumenty dołączone do wniosku:

1. Oświadczenie o wysokości dochodu
2. Oświadczenie o posiadaniu majątku
3. Oświadczenie o zaległościach w opłatach
4. Skierowanie do specjalisty
5. Inne dokumenty potwierdzające nasze trudności życiowe

Oświadczam, że świadczenie otrzymane w ramach wniosku o zapomogę bezzwrotną zostanie wykorzystane zgodnie z jego przeznaczeniem.

Proszę o rozpatrzenie mojego wniosku. Wyrażam pełne zrozumienie, że przyznane świadczenie może być uzależnione od aktualnej sytuacji finansowej Funduszu Pomocy Społecznej oraz obowiązujących przepisów prawa.

Z wyrazami szacunku,

Imię i nazwisko wnioskodawcy

Podpis wnioskodawcy