Dodatkowy Urlop Macierzyński Wniosek – Wzór

Wzór Dodatkowy Urlop Macierzyński Wniosek

1. Imię i nazwisko pracownika:
2. Numer PESEL:
3. Data rozpoczęcia urlopu macierzyńskiego:
4. Data zakończenia urlopu macierzyńskiego:
5. Okres urlopu macierzyńskiego w miesiącach:
6. Liczba dni tygodniowo przeznaczanych na wychowanie dziecka:

Załączniki:

• Kopia dokumentu potwierdzającego ciążę:
• Kopia zaświadczenia lekarskiego potwierdzającego termin porodu:
• Oświadczenie o rezygnacji z urlopu macierzyńskiego przez drugiego rodzica:

OŚWIADCZENIE

Ja, [Imię i nazwisko pracownika] (numer PESEL: [numer PESEL pracownika]), niniejszym złożenie wniosku o dodatkowy urlop macierzyński. Wyrażam zgodę na rozpoczęcie urlopu macierzyńskiego od dnia [data rozpoczęcia] do dnia [data zakończenia]. Podczas urlopu zobowiązuję się do przeznaczania [liczba dni tygodniowo] dni tygodniowo na wychowanie dziecka.

Załączam kserokopie dokumentów potwierdzających moją ciążę oraz termin porodu. Oświadczam, że jestem świadoma konsekwencji związanych z rezygnacją z urlopu macierzyńskiego przez drugiego rodzica i nie żądam od niego zrzeczenia się tego prawa.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. (Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 ze zm.).

Wyrażam również zgodę na udzielenie informacji przez pracodawcę organom uprawnionym do udzielania świadczeń związanych z urlopem macierzyńskim.

Oświadczam, że wszystkie podane przeze mnie informacje są prawdziwe.

…………………………………..

Data i podpis pracownika

Bądź dobrze przygotowana na dodatkowy urlop macierzyński!

Przed złożeniem wniosku o dodatkowy urlop macierzyński, upewnij się, że masz wszystkie wymagane dokumenty. Skonsultuj się z pracodawcą w przypadku jakichkolwiek wątpliwości. Pamiętaj, że dodatkowy urlop macierzyński jest ważnym czasem dla Ciebie i Twojego dziecka.