Otwórz – Wniosek O Czasową Rejestrację Pojazdu

Wzór Wniosek O Czasową Rejestrację Pojazdu

Wniosek składam w celu uzyskania czasowej rejestracji pojazdu o numerze rejestracyjnym w celu odbycia pewnych określonych działań transportowych.

1. Dane pojazdu:

Nazwa marki i modelu pojazdu: ____________________

Numer identyfikacyjny pojazdu (VIN): ____________________

Rok produkcji: ____________________

Pojemność silnika: ____________________

Numer silnika: ____________________

Moc silnika: ____________________

Klasa pojazdu: ____________________

Masa własna: ____________________

Przeznaczenie pojazdu: ____________________

2. Cel rejestracji:

Wybierz odpowiednią opcję:

• Transport publiczny:
1. Przewóz osób
2. Transport towarów
3. Inne: ____________________
• Transport prywatny:
1. Cel komercyjny
2. Cel prywatny

3. Okres czasowej rejestracji:

Wybierz odpowiednią opcję:

• Na określony czas (podaj datę rozpoczęcia i zakończenia):

Data rozpoczęcia: ____________________

Data zakończenia: ____________________

• Na czas nieokreślony (do czasu odwołania lub rejestracji stałej)

4. Podstawy prawne:

Podaj uzasadnienie wniosku o czasową rejestrację pojazdu:

_____________________________________________________________

5. Oświadczenia właściciela pojazdu:

a) Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą.

b) Oświadczam, że posiadam ważne ubezpieczenie OC dla pojazdu.

c) Oświadczam, że pojazd spełnia normy techniczne wymagane przez przepisy prawa.

d) Oświadczam, że korzystanie z pojazdu podczas czasowej rejestracji ograniczać się będzie wyłącznie do celów określonych w niniejszym wniosku.

e) Oświadczam, że w przypadku zmiany danych zawartych w niniejszym wniosku, niezwłocznie zgłoszę te zmiany odpowiednim organom.

6. Załączniki:

Do wniosku o czasową rejestrację pojazdu dołączam:

• Wniosek o czasową rejestrację pojazdu (wzór do pobrania z odpowiedniej strony internetowej)
• Kopia dowodu rejestracyjnego pojazdu
• Kopia dowodu ubezpieczenia OC

7. Podpis właściciela pojazdu:

____________________

8. Podpis osoby upoważnionej do przyjęcia wniosków:

____________________