DOC – WORD
Wniosek |
Dobrowolne Ubezpieczenie Chorobowe |
WORD -PDF |
Recenzje ⭐⭐⭐⭐ 4.30 -6331 |
Otwórz |
Rrzykład
Szablon
Wzór Wniosek O Dobrowolne Ubezpieczenie Chorobowe
Ja, imię nazwisko z numerem PESEL xxxxxxxxx, zamieszkały/a przy ulicy adres, zgłaszam chęć dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego.
Wnioskuję o zawarcie umowy ubezpieczenia na okres od data rozpoczęcia do data zakończenia.
Proszę o wydanie polisy oraz informacji dotyczących warunków i zakresu ubezpieczenia.
Przyjmuję do wiadomości, że:
- Wysokość składki ubezpieczeniowej wynosi kwota. Składkę zamierzam regulować co miesiąc.
- Załączam kserokopię dokumentu tożsamości.
- Niniejszy wniosek jest moją pełnomocą do badania mojego stanu zdrowia w zakresie koniecznym dla oceny ryzyka ubezpieczeniowego.
- Załączam informację o mojej historii chorób w ciągu ostatnich pięciu lat.
Oświadczam, że:
- Wszystkie podane dane są zgodne z prawdą.
- Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu zawarcia i realizacji umowy ubezpieczenia.
- Przyjmuję do wiadomości, że przedmiotem ubezpieczenia jest ryzyko choroby.
Podpis:
Data: ………………..
Jak napisać Wniosek O Dobrowolne Ubezpieczenie Chorobowe
Mam nadzieję, że odpowiedzi na te często zadawane pytania pomogły Ci w zrozumieniu procedur związanych z wnioskiem o dobrowolne ubezpieczenie chorobowe.