Wniosek O Dodatek Pielęgnacyjny – Wzór

Wzór wniosku o dodatek pielęgnacyjny

1. Imię i nazwisko wnioskodawcy:

   Twoje imię i nazwisko

2. Numer PESEL wnioskodawcy:

   Twój numer PESEL

3. Adres zamieszkania wnioskodawcy:

   Twój adres zamieszkania

4. Telefon kontaktowy wnioskodawcy:

   Twój numer telefonu

5. Informacje dotyczące osoby, na którą udzielany jest dodatek pielęgnacyjny:

   • Imię i nazwisko:

     Imię i nazwisko osoby, na którą udzielany jest dodatek pielęgnacyjny

   • Numer PESEL:

     Numer PESEL osoby, na którą udzielany jest dodatek pielęgnacyjny

   • Stopień pokrewieństwa do wnioskodawcy:

     Stopień pokrewieństwa do osoby, na którą udzielany jest dodatek pielęgnacyjny

6. Opis sytuacji i stanu zdrowia osoby, na którą udzielany jest dodatek pielęgnacyjny:

   Opisz sytuację i stan zdrowia osoby, na którą udzielany jest dodatek pielęgnacyjny

7. Potwierdzenie stopnia zależności osoby, na którą udzielany jest dodatek pielęgnacyjny:

   • Potwierdzenie lekarskie:

     Dołączam zaświadczenie lekarskie potwierdzające stopień zależności osoby na pielęgnacji

   • Potwierdzenie innych specjalistów (jeśli dotyczy):

     Dołączam inne potwierdzenia o stanie zdrowia osoby, na którą udzielany jest dodatek pielęgnacyjny (np. opinie psychologa, neurologa itp.)

8. Wysokość miesięcznego dochodu wnioskodawcy:

   Podaj wysokość Twojego miesięcznego dochodu

9. Informacje dotyczące ewentualnych innych przychodów:

   Podaj informacje dotyczące ewentualnych innych przychodów (np. renta, emerytura)

10. Zgoda na przetwarzanie danych osobowych:

    Tak, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu rozpatrzenia wniosku o dodatek pielęgnacyjny

Niniejszym oświadczam, że wszystkie podane informacje są prawdziwe. Zdaję sobie sprawę z odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń.

Data i podpis wnioskodawcy: ……………………………………..

Podsumowanie:

Wniosek o dodatek pielęgnacyjny jest składany przez osoby niepełnosprawne, które wymagają stałej opieki i pomocy innej osoby. Wnioskodawcy muszą spełniać określone kryteria finansowe i zdrowotne. Procedura rozpatrzenia wniosku trwa zazwyczaj 30 dni roboczych, a wysokość dodatku zależy od stopnia niepełnosprawności i dochodów. Dodatek pielęgnacyjny można otrzymywać jednocześnie z innymi świadczeniami, a jego przyznanie jest na okres trzech lat. Wniosek można złożyć osobiście lub drogą elektroniczną, a w przypadku odmowy przyznania można się odwołać. Dodatek pielęgnacyjny jest wypłacany raz w miesiącu i przysługuje również osobom mieszkającym za granicą. Złożenie fałszywych informacji przy wniosku wiąże się z poważnymi konsekwencjami, a wniosek należy odnawiać co trzy lata.