Dodatek Węglowy Wniosek – Wzór

Wzór Dodatek Węglowy Wniosek

Ja, [imię i nazwisko] oświadczam, że jestem uczestnikiem programu Dodatek Węglowy i wnioskuję o przyznanie mi tego dodatku.

Wnoszę o przyznanie dodatku w ramach Programu Dodatku Węglowego zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa.

Jako uczestnik programu spełniam wszystkie wymagania oraz przepisy dotyczące przyznawania Dodatku Węglowego.

1. Jestem rezydentem Rzeczypospolitej Polskiej.
2. Posiadam ważne dokumenty tożsamości, takie jak dowód osobisty.
3. Jestem osobą fizyczną, która nie jest rolnikiem ani członkiem rolniczego gospodarstwa rodzinnego.
4. Nie korzystam z dodatku mieszkaniowego ani świadczenia pielęgnacyjnego.
5. Nie posiadam dochodu przekraczającego określone przez ustawę kryterium dochodowe.

Przeświadczam się, że wszelkie podane przeze mnie informacje są prawdziwe i zgodne z moją aktualną sytuacją finansową.

Oświadczam, że zapoznałem się z regulaminem Programu Dodatku Węglowego i zobowiązuję się do przestrzegania wszystkich ustalonych zasad i warunków uczestnictwa.

W przypadku jakichkolwiek zmian w mojej sytuacji finansowej lub osobistej, zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić odpowiednie organy o tych zmianach.

W przypadku nieprawdziwych zeznań lub ukrywania informacji, akceptuję wszelkie konsekwencje prawne wynikające z takiego postępowania.

Przyjmuję do wiadomości, że organ odpowiedzialny za przyznawanie Dodatku Węglowego może zbierać i przetwarzać wszystkie dane osobowe zawarte w moim wniosku w celu ustalenia mojego prawa do tego dodatku i prowadzenia postępowania w tej sprawie.

Zobowiązuję się dostarczyć wszelkie niezbędne dokumenty i informacje, o które zostanę poproszony w trakcie postępowania wnioskowego.

Data: [data]

Miejscowość: [miejscowość]

Podpis: [podpis]