DOC – WORD
Wniosek |
Dozór Elektroniczny |
WORD -PDF |
Recenzje ⭐⭐⭐⭐ 4.83 -2342 |
Otwórz |
Rrzykład
Szablon
Wzór Wniosek O Dozór Elektroniczny
Imię i nazwisko: _______________________________
Adres zamieszkania: _______________________________
Numer telefonu: _______________________________
Data urodzenia: _______________________________
Wniosek o dozór elektroniczny
Ja, niżej podpisany/-a, niniejszym składam formalny wniosek o zastosowanie dozoru elektronicznego jako alternatywnego środka wykonawczego zasądzonych mi środków karnych/wychowawczych.
W przypadku rozpatrzenia pozytywnie niniejszego wniosku, zobowiązuję się do przestrzegania wszelkich przepisów i ograniczeń związanych z dozorem elektronicznym. Jestem świadomy/-a, że naruszenie tych warunków może skutkować rezygnacją z zastosowania dozoru elektronicznego oraz ponownym zastosowaniem innych środków karnych/wychowawczych.
Proszę o uwzględnienie następujących informacji dotyczących dozoru elektronicznego:
Rozpoczęcie dozoru elektronicznego od dnia: _______________________________
Zakończenie dozoru elektronicznego dnia: _______________________________
Ustalenie miejsca zamieszkania podczas dozoru elektronicznego:
- Adres zamieszkania: _______________________________
- Kontaktowa osoba/osoby: _______________________________
- Numer kontaktowy: _______________________________
Proszę o dozór elektroniczny w następujący sposób:
Zastosowanie specjalnego bransolety elektronicznej, która umożliwi monitorowanie mojego położenia przez odpowiednie służby.
Ustalanie obowiązkowych godzin pobytu w miejscu zamieszkania.
Dobrowolne uczestnictwo w terapii/rehabilitacji.
Regularne spotkania z kuratorem/dozorcą w celu monitorowania postępów.
Inne wymagania/opcje dozoru elektronicznego: _______________________________
Wyrażam zgodę na przekazywanie informacji dotyczących mojego dozoru elektronicznego pomiędzy odpowiednimi służbami nadzoru.
Oświadczam, że wszystkie podane przeze mnie informacje są prawdziwe i kompletne.
W przypadku naruszenia postanowień umowy związanych z dozorem elektronicznym, zgadzam się na podejmowanie odpowiednich działań przez władze wykonawcze oraz na możliwość ponownego skierowania do tradycyjnego systemu środków karanych/wychowawczych.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach związanych z wnioskiem o dozór elektroniczny.
Data: _______________________________
Podpis: _______________________________