Otwórz – Wniosek Egzekucyjny Wypełniony

Wzór Wniosek Egzekucyjny Wypełniony

Osoba składająca wniosek:

1. Imię:
2. Nazwisko:
3. Adres:
4. Numer telefonu:
5. Adres e-mail:

Osoba posiadająca tytuł wykonawczy:

1. Imię:
2. Nazwisko:
3. Adres:
4. Numer telefonu:
5. Adres e-mail:

Oznaczenie akt sprawy:

1. Numer akt sprawy:
2. Sąd, który wydał tytuł wykonawczy:
3. Data wydania tytułu wykonawczego:

Dane dłużnika:

1. Imię:
2. Nazwisko:
3. Adres zamieszkania:
4. PESEL/NIP:

Przedmiot egzekucji:

• Rodzaj:
• Opis:
• Wartość:

Wybór sposobu egzekucji:

• Sposób:
• Uzasadnienie wyboru:
• Środki przymusu egzekucyjnego:

Koszty egzekucji:

• Opłata skarbowa:
• Wydatki pocztowe:
• Opłata komornicza:

Potwierdzenie wniosku:

1. Data:
2. Podpis wnioskodawcy:

Potwierdzenie przyjęcia wniosku:

1. Data:
2. Podpis komornika:

Uwagi:

Oświadczenie o prawdziwości danych:

Wyżej podpisany potwierdza, że wszelkie informacje zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą.

Oświadczenie o odpowiedzialności karnej:

Wyżej podpisany oświadcza, że w przypadku podania nieprawdziwych danych ponosi odpowiedzialność karę określoną w przepisach prawa.

Podstawa prawna:

Podstawą prawną wniosku jest ustawa o komornikach sądowych i egzekucji oraz przepisy kodeksu postępowania cywilnego.

Informacja o ochronie danych osobowych:

Informujemy, że podane powyżej dane osobowe są przetwarzane zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa, w celu prawidłowego przeprowadzenia postępowania egzekucyjnego.

Oświadczenie o zapoznaniu się z treścią wniosku:

Wyżej podpisany oświadcza, że zapoznał się z treścią niniejszego wniosku i wyraża zgodę na jego złożenie.

Podstawa egzekucji:

Podstawą egzekucji jest tytuł wykonawczy wydany przez uprawniony organ sądowy.

Kierownik sądu/referendarz: