DOC – WORD
Wniosek |
Ekuz Wypełnienia |
WORD PDF |
Recenzje ⭐⭐⭐⭐ 4.44 -8184 |
Otwórz |
Rrzykład
Szablon
Wzór Ekuz Wniosek Wypełnienia
Dane podmiotu ubiegającego się o ubezpieczenie zdrowotne w Polsce na podstawie unijnego wzoru Ekuz
Dane osoby ubiegającej się o ubezpieczenie zdrowotne:
- Imię: (wpisz imię)
- Nazwisko: (wpisz nazwisko)
- Data urodzenia: (wpisz datę urodzenia)
- Numer dowodu osobistego: (wpisz numer dowodu osobistego)
- Adres zamieszkania: (wpisz adres zamieszkania)
- Numer telefonu: (wpisz numer telefonu)
- Adres email: (wpisz adres email)
Dane osoby kontaktowej:
- Imię: (wpisz imię osoby kontaktowej)
- Nazwisko: (wpisz nazwisko osoby kontaktowej)
- Numer telefonu: (wpisz numer telefonu osoby kontaktowej)
Informacje dotyczące wyboru publicznego lub prywatnego systemu opieki zdrowotnej w Polsce:
- Wyboru systemu opieki zdrowotnej: (wybierz publiczny/prywatny)
- Adres publicznej/prywatnej placówki medycznej: (wpisz adres placówki medycznej)
Informacje dotyczące ubezpieczenia zdrowotnego za granicą:
- Kraj, w którym obecnie jesteś ubezpieczony/a: (wpisz kraj)
- Numer ubezpieczenia zdrowotnego w obecnym kraju: (wpisz numer ubezpieczenia)
- Termin ważności ubezpieczenia zdrowotnego w obecnym kraju: (wpisz termin ważności)
Informacje dodatkowe:
- Czy posiadasz Kartę Pobytu w Polsce? (tak/nie)
- Czy posiadasz Kartę Polaka? (tak/nie)
- Czy posiadasz Kartę Stałego Pobytu w Polsce? (tak/nie)
Dodatkowe uwagi:
(wpisz dodatkowe uwagi, jeśli występują)
Deklaruję, że wszystkie powyższe informacje są prawdziwe i zgodne z moją wiedzą. Oświadczam również, że zapoznałem się z warunkami ubezpieczenia zdrowotnego w Polsce i akceptuję je.
Jak napisać Ekuz Wniosek Wypełnienia
In conclusion, the Ekuz card is an essential document for residents of the European Union who wish to access necessary healthcare services during their temporary stay in other European countries. It is important to apply for the card accurately and follow the guidelines provided by your national health insurance institution.