Wniosek Ekuz Wypełniony – Wzór

Wzór Wniosek Ekuz Wypełniony

WNIOSEK O WYDANIE KARTY EKUZ

Ja, niżej podpisany [Imię i nazwisko], zamieszkały w [adres zamieszkania], oświadczam, że:

1. Jestem obywatelem [kraj], posiadam obywatelstwo polskie.

2. Przebywam stałe w kraju, tj. zamierzam tu przebywać przez okres dłuższy niż 3 miesiące.

3. Jestem objęty ubezpieczeniem zdrowotnym w [kraj], co potwierdzam załączonym dokumentem.

4. Zgłaszam chęć wydania karty EKUZ.

5. Oświadczam, że wymienione przeze mnie informacje są prawdziwe i zgodne z moją wiedzą.

W związku z tym, zwracam się z uprzejmą prośbą o wydanie karty EKUZ. Jestem świadomy, że przedstawienie nieprawdziwych lub wprowadzających w błąd informacji grozi konsekwencjami prawnymi.

Proszę o przesłanie karty EKUZ na adres:

[Adres do korespondencji]

Równocześnie podpisuję zobowiązanie do niezwłocznego powiadomienia w przypadku zmiany miejsca pobytu lub w przypadku utraty ubezpieczenia zdrowotnego.

Oświadczam, że zapoznałem/am się z informacją na temat celu i sposobu przetwarzania danych osobowych, zawartą w polskiej informacji na temat karty EKUZ. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu wydania karty EKUZ.

……………………………………
[Imię i nazwisko]

1. Wniosek musi być wypełniony czytelnie, drukowanymi literami.
2. Do wniosku należy dołączyć kopię dokumentu potwierdzającego polskie obywatelstwo.
3. W przypadku obywatelstwa podwójnego, wnioskodawca powinien przedłożyć kopię dokumentu potwierdzającego drugie obywatelstwo.
4. W razie zmiany danych w toku postępowania, wnioskodawca powinien niezwłocznie powiadomić organ właściwy o tych zmianach.
5. W przypadku nieprawdziwego lub wprowadzającego w błąd oświadczenia wnioskodawcy, wniosek zostanie odrzucony.

• Ze względu na ochronę danych osobowych, wniosek powinien być przesłany za pośrednictwem poczty lub złożony osobiście w urzędzie.
• Opłaty za wydanie karty EKUZ nie są pobierane.
• Proces rozpatrzenia wniosku może potrwać do kilku tygodni.

1. Czym jest wniosek EKUZ?

Wniosek EKUZ to wniosek o wydanie Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego, która uprawnia do korzystania z opieki medycznej podczas tymczasowego pobytu w innym kraju członkowskim Unii Europejskiej, Europejskiego Obszaru Gospodarczego (EOG) oraz w Szwajcarii.

2. Kto może składać wniosek EKUZ?

Wniosek EKUZ mogą składać obywatele Polski, którzy posiadają ubezpieczenie zdrowotne i planują tymczasowy pobyt za granicą w jednym z wymienionych wcześniej krajów.

3. Jak wypełnić wniosek EKUZ?

Wniosek EKUZ można wypełnić wypełniając formularz dostępny na stronie internetowej Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ). Wypełniony wniosek należy dostarczyć osobiście do wybranej placówki NFZ, przez pocztę lub drogą elektroniczną.

4. Jakie dokumenty są potrzebne do złożenia wniosku EKUZ?

Do złożenia wniosku EKUZ potrzebne będą takie dokumenty jak: ważny dowód osobisty, dokument potwierdzający posiadane ubezpieczenie zdrowotne, jak również dowód zapłacenia opłaty administracyjnej.

5. Jak długo trwa procedura rozpatrzenia wniosku EKUZ?

Procedura rozpatrzenia wniosku EKUZ trwa zwykle do 30 dni od momentu złożenia kompletnego wniosku. W przypadku braków w dokumentacji, termin ten może się wydłużyć.

6. Jak odebrać wydaną Europejską Kartę Ubezpieczenia Zdrowotnego?

Wydaną Europejską Kartę Ubezpieczenia Zdrowotnego można odebrać osobiście w placówce NFZ, do której został złożony wniosek. Istnieje również możliwość otrzymania karty pocztą lub w formie elektronicznej.

7. Jakie są korzyści posiadania Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego?

Posiadanie Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego daje możliwość korzystania z opieki medycznej w przypadku choroby lub wypadku podczas tymczasowego pobytu za granicą. Karta uprawnia do takiej samej opieki medycznej, jaką mają obywatele danego kraju.

8. Czy posiadanie EKUZ zwalnia od konieczności posiadania innych ubezpieczeń?

Posiadanie Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego nie zwalnia od konieczności posiadania innych ubezpieczeń, takich jak ubezpieczenie turystyczne czy ubezpieczenie od kosztów leczenia za granicą. EKUZ nie obejmuje wszystkich kosztów związanych z leczeniem za granicą.

9. Czy wniosek EKUZ jest płatny?

Tak, wniosek EKUZ jest płatny. Obecnie opłata administracyjna za wydanie Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego wynosi 30 złotych.

10. Jak długo ważna jest Europejska Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego?

Europejska Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego jest ważna przez okres jeden roku. Po upływie tego czasu możliwe jest przedłużenie jej ważności.

11. Czy EKUZ jest wystarczające podczas podróży poza Unią Europejską?

Nie, Europejska Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego nie jest wystarczająca podczas podróży poza Unię Europejską. W takim przypadku zaleca się posiadanie dodatkowego ubezpieczenia turystycznego lub medycznego, które obejmuje koszty leczenia poza granicami UE.

12. Czy ważność EKUZ można przedłużyć?

Tak, ważność Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego można przedłużyć. Należy wówczas złożyć wniosek o przedłużenie ważności przed upływem dotychczasowej karty.

13. Czy EKUZ jest wymagane we wszystkich krajach UE?

W większości krajów Unii Europejskiej posiadanie Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego jest wymagane do skorzystania z opieki medycznej. W niektórych krajach może być ona jednak opcjonalna.

14. Czy można składać wniosek o EKUZ online?

Tak, istnieje możliwość składania wniosku o Europejską Kartę Ubezpieczenia Zdrowotnego przez internet. W tym celu należy wejść na stronę internetową NFZ i wypełnić formularz online.

Tak, Europejska Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego uprawnia do korzystania z opieki medycznej dla całej rodziny. Wniosek należy wypełnić odrębnie dla każdego członka rodziny, jednak wszystkie karty zostaną wydane na jedno nazwisko.

Podsumowanie

Wniosek EKUZ jest ważnym dokumentem, który umożliwia korzystanie z opieki medycznej podczas tymczasowego pobytu w innym kraju Unii Europejskiej. Aby wypełnić wniosek, należy posiadać aktualne ubezpieczenie zdrowotne oraz niezbędne dokumenty potwierdzające to ubezpieczenie. Europejska Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego jest ważna przez rok i można ją przedłużyć. Należy pamiętać, że EKUZ nie zastępuje innych ubezpieczeń, takich jak ubezpieczenie turystyczne czy medyczne. Przed podróżą poza Unię Europejską zaleca się sprawdzenie warunków korzystania z opieki medycznej w danym kraju oraz posiadanie dodatkowego ubezpieczenia.