DOC – WORD
Wniosek |
Przedłużenie Okresu Wypłaty Świadczenia Rehabilitacyjnego |
PDF i WORD |
Recenzje ⭐⭐⭐⭐ 4.74 -2988 |
Otwórz |
Rrzykład
Szablon
Wzór Wniosek O Przedłużenie Okresu Wypłaty Świadczenia Rehabilitacyjnego
Oświadczenie złożone przez:
- Imię i nazwisko: ____________________________
- Adres zamieszkania: _________________________
- Numer PESEL: _______________________________
- Numer telefonu kontaktowego: ________________
- Data urodzenia: _____________________________
INFORMACJE O ŚWIADCZENIU REHABILITACYJNYM:
- Numer decyzji o przyznaniu świadczenia: _______________________________
- Data rozpoczęcia wypłaty: ________________________
- Przewidywany okres wypłaty: ______________________
Wniosek o przedłużenie okresu wypłaty świadczenia rehabilitacyjnego:
W związku z moim aktualnym stanem zdrowia oraz kontynuacją procesu rehabilitacji, niniejszym złożę wniosek o przedłużenie okresu wypłaty świadczenia rehabilitacyjnego.
Jestem nadal niezdolny do pracy ze względu na moje schorzenie, które wymaga dalszego leczenia oraz rehabilitacji. Proszę o uwzględnienie mojej sytuacji i przedłużenie okresu wypłaty świadczenia do dnia ____________________.
Dołączam do tego wniosku dokumentację medyczną potwierdzającą mój stan zdrowia.
Proszę o dokonanie oceny mojej sytuacji i jak najszybsze rozpatrzenie tego wniosku w moim interesie.
Z góry dziękuję za uwzględnienie mojego wniosku.
Data i miejsce:
- Data: ____________________
- Miejsce: __________________
Podpis wnioskodawcy:
_____________________________