Wniosek O Przymusowe Leczenie Alkoholika – Wzór

Wzór Wniosek O Przymusowe Leczenie Alkoholika

1. Nazwa i adres osoby składającej wniosek:

Imię i nazwisko: …………………………………………….

Adres: ………………………………………………………..

Numer telefonu: ………………………………………….

2. Nazwa i adres osoby, na której rzecz składany jest wniosek:

Imię i nazwisko: …………………………………………….

Adres: ………………………………………………………..

Numer telefonu: ………………………………………….

3. Podstawa prawna:

Wniosek zostaje złożony na podstawie przepisów ustawy z dnia 26 października 1982 r. o postępowaniu w sprawach nieletnich (Dz.U. 1982 nr 30 poz. 193), w związku z art. 75 ust. 1 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu narkomanii (Dz.U. 2005 nr 179 poz. 1485).

4. Okoliczności podjęcia decyzji o złożeniu wniosku:

Podjęcie decyzji o złożeniu wniosku o przymusowe leczenie alkoholika wynika z faktów i zachowań osoby wskazanej w pkt 2. Osoba ta wykazuje objawy problemów związanych z nadużywaniem alkoholu, co wpływa na jej zdrowie, bezpieczeństwo oraz relacje z otoczeniem.

5. Zachowania osoby, na której rzecz składany jest wniosek:

Osoba wskazana w pkt 2 wykazuje następujące zachowania związane z nadużywaniem alkoholu:

• pobłaża swoim nawykom alkoholowym,
• unika kontaktu z rodziną i bliskimi,
• notorycznie wraca do agresywnych zachowań w stanie nietrzeźwości.
6. Dowody potwierdzające problem osoby wskazanej w pkt 2:
1. Zaświadczenie lekarskie potwierdzające objawy uzależnienia od alkoholu,
2. Protokoły policyjne potwierdzające zachowania agresywne i nietrzeźwe,
3. Zeznania świadków, którzy obserwowali problematyczne zachowania osoby wskazanej w pkt 2.
7. Zastosowane dotychczas metody leczenia:

Osoba wskazana w pkt 2 była poddawana leczeniu ambulatoryjnemu, jednak nie przyniosło to oczekiwanych rezultatów. Regularne nawroty nadużywania alkoholu oraz zachowania agresywne wobec innych osób świadczą o konieczności podjęcia leczenia przymusowego.

8. Opinia lekarza specjalisty:

Lekarz specjalista po zapoznaniu się z dokumentacją medyczną osoby wskazanej w pkt 2 oraz przeprowadzeniu badań stwierdził, że leczenie przymusowe jest w tej sytuacji uzasadnione i niezbędne ze względu na zagrożenie dla zdrowia i życia osoby wskazanej.

9. Proponowany okres poddania się leczeniu przymusowemu:

W przypadku przyjęcia wniosku, proponujemy, aby osoba wskazana w pkt 2 była poddawana leczeniu przymusowemu przez okres 12 miesięcy. Zgodnie z art. 82 ust. 2 ustawy o przeciwdziałaniu narkomanii, przymusowe leczenie alkoholika może być przedłużone o kolejne 12 miesięcy w przypadku, gdy stwierdzona zostanie ciężka postać uzależnienia.

10. Wniosek o powołanie opiekuna przymusowego:

W związku z podjęciem decyzji o złożeniu wniosku o przymusowe leczenie alkoholika, zwracamy się również o powołanie opiekuna przymusowego dla osoby wskazanej w pkt 2. Osoba ta nie jest w stanie samodzielnie zatroszczyć się o swoje zdrowie i przestrzeganie zasad leczenia.

11. Oświadczenie osoby składającej wniosek:

Oświadczam, że powyższe informacje są zgodne z moją wiedzą i najlepszą wiarą.

Data: ………………………………………………………..

Podpis: ………………………………………………………