Przykład i Wzór Wniosek O Przyznanie Świadczenia Pieniężnego do Wypełnić i Wydrukować – Otwórz im WORD (doc)– und PDF
Wzór Wniosek O Przyznanie Świadczenia Pieniężnego
Dane osobowe wnioskodawcy:
Imię: __________________
Nazwisko: _________________
PESEL: __________________
Adres zamieszkania: _________________
Numer telefonu: _________________
Adres email: _________________
Dane dotyczące świadczenia:
Rodzaj świadczenia: __________________
Data rozpoczęcia niewydolności: _________________
Diagnoza lekarska: _________________
Okres, na jaki wnioskuję o przyznanie świadczenia: _________________
Kwota miesięczna świadczenia: _________________
Załączniki:
1. Kopia dowodu osobistego
2. Orzeczenie lekarskie potwierdzające niewydolność
3. Zaświadczenie z miejsca zatrudnienia potwierdzające utratę pracy
4. Inne dokumenty dotyczące sytuacji finansowej
Oświadczenia:
1. Oświadczam, że podane przeze mnie dane są prawdziwe.
2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu ustalenia prawa do świadczenia pieniężnego.
3. Potwierdzam otrzymanie informacji dotyczącej wysokości świadczenia oraz zobowiązuję się do zgłaszania wszelkich zmian w mojej sytuacji finansowej.
4. Oświadczam, że przedłożone przeze mnie dokumenty są zgodne z prawdą.
- Data: __________________
Podpis wnioskodawcy: __________________
Przykład i Wzór Wniosek O Przyznanie Świadczenia Pieniężnego do Wypełnić i Wydrukować – Otwórz im WORD (doc)– und PDF
Inne Wzór i Przykład Wniosek O Przyznanie Świadczenia Pieniężnego
Przyznanie Świadczenia Pieniężnego |
Wniosek |
PDF – WORD (doc) |
Recenzje: ⭐⭐⭐⭐⭐ 4,96 |