Wniosek O Refundację Ohp – Wzór

Wzór wniosek o refundację OHP

Imię i nazwisko osoby otrzymującej refundację:

NIP osoby otrzymującej refundację:

Adres zamieszkania osoby otrzymującej refundację:

Numer telefonu osoby otrzymującej refundację:

Data złożenia wniosku:

Dane dotyczące zakupu:

1. Opis zakupu:
2. Koszt zakupu:
3. Data zakupu:

Dane dotyczące dofinansowania:

• Źródło dofinansowania:
• Kwota dofinansowania:
• Data dofinansowania:

Dane dotyczące rachunku bankowego:

• Numer rachunku bankowego:
• Nazwa banku:
• Adres banku:

Załączniki:

• Kopia faktury:
• Kopia dowodu zakupu:
• Kopia potwierdzenia płatności:

Oświadczenia:

Oświadczam, że przedstawione informacje są prawdziwe i zgodne z faktami.

Zobowiązuję się do przekazania wszelkiej dokumentacji związanej z refundacją na żądanie OHP.

Oświadczam, że zapoznałem/am się z regulaminem i warunkami refundacji OHP.

Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu realizacji postępowania refundacyjnego.

Data:

Podpis osoby otrzymującej refundację:

Nota: W przypadku nieprawdziwych danych podanych w wniosku lub braku przekazania wymaganej dokumentacji, OHP zastrzega sobie prawo do odmowy refundacji.

Niniejsze pytania i odpowiedzi mają na celu dostarczenie ogólnej wiedzy na temat wniosku o refundację OHP. Szczegółowe informacje można uzyskać bezpośrednio od lokalnego oddziału OHP.