Otwórz – Wniosek O Ubezpieczenie Zdrowotne Mops

Wzór Wniosek O Ubezpieczenie Zdrowotne Mops

I. Dane Osobowe Wnioskodawcy:

1. Imię:

2. Nazwisko:

3. Miejsce urodzenia:

4. Data urodzenia:

5. Numer PESEL:

6. Obecne nazwisko rodowe (jeśli inne niż w pkt. 2):

7. Numer telefonu:

8. Adres zamieszkania:

9. Adres do korespondencji:

10. Adres e-mail:

11. Stan cywilny:

II. Informacje o Ubezpieczonym:

1. Imię:

2. Nazwisko:

3. Miejsce urodzenia:

4. Data urodzenia:

5. Numer PESEL:

6. Stopień pokrewieństwa z wnioskodawcą:

III. Wykaz Członków Rodziny:

1. Imię:
2. Nazwisko:
3. Stopień pokrewieństwa:

IV. Informacje o Przynależności:

1. Właściciel polisy:

2. Numer polisy:

3. Nazwa towarzystwa ubezpieczeniowego:

4. Data rozpoczęcia ubezpieczenia:

5. Data zakończenia ubezpieczenia:

6. Wartość ubezpieczenia:

V. Informacje o Zdrowiu:

1. Czy jesteś w ciąży?

2. Czy chorujesz na jakieś przewlekłe schorzenia?

3. Czy stosujesz regularną terapię farmakologiczną?

4. Czy chorowałeś/aś w ostatnim czasie na jakieś poważne choroby?

5. Czy miałeś/aś jakieś operacje w ostatnich 2 latach?

VI. Informacje o Zatrudnieniu:

1. Nazwa pracodawcy:

2. Adres miejsca pracy:

3. Stanowisko:

4. Forma zatrudnienia:

• Umowa o pracę
• Umowa zlecenie
• Umowa o dzieło
• Inne:

5. Czy jesteś ubezpieczony/a z tytułu zatrudnienia?

VII. Informacje o Dochodach:

1. Suma dochodów z ostatniego roku:

2. Źródło dochodów:

• Praca zawodowa
• Renta
• Emerytura
• Świadczenia socjalne
• Inne:

VIII. Informacje o Innych Ubezpieczeniach:

1. Czy jesteś ubezpieczony/a w innych towarzystwach ubezpieczeniowych?

2. Jeśli tak, podaj nazwy towarzystw ubezpieczeniowych:

3. Czy posiadasz inne ubezpieczenia zdrowotne?

IX. Oświadczenia:

1. Oświadczam, że przedstawione informacje są prawdziwe.

2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu zawarcia umowy ubezpieczenia zdrowotnego.

X. Podpis:

Data:

Miejsce: