Otwórz – Wniosek O Udzielenie Pomocy Indywidualnej Z Zfron

Wzór wniosku o udzielenie pomocy indywidualnej z ZFRON

Data:

Nazwa organizacji/podmiotu udzielającego pomocy:

Adres:

Imię i nazwisko wnioskodawcy:

Data urodzenia wnioskodawcy:

Numer PESEL wnioskodawcy:

Adres zamieszkania wnioskodawcy:

Telefon kontaktowy:

Poczta elektroniczna:

Typ pomocy: (np. stypendium, dofinansowanie, sprzęt rehabilitacyjny)

Opis sytuacji, dla której wnioskowana jest pomoc:

Szacowany koszt przedsięwzięcia:

Okoliczności uzasadniające wniosek o pomoc:

Planowany termin rozpoczęcia realizacji:

Uzasadnienie potrzeby pomocy

Kryteria awansu społecznego

Deklaracja

Oświadczenie o prawdziwości danych

Sprawozdanie z dotychczasowej działalności

Opinia organu nadzorującego

Załączniki:

1. Wyciąg z rejestru KRS (jeżeli dotyczy)
2. Zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej (jeżeli dotyczy)
3. Kopia aktualnego statutu organizacji (jeżeli dotyczy)
4. Kopia uprawnień do reprezentowania organizacji (jeżeli dotyczy)
5. Inne dokumenty potwierdzające składkę członkowską (jeżeli dotyczy)

Zgoda na przetwarzanie danych osobowych

• Zapoznałem(am) się z treścią wniosku i oświadczam, że zamieszczam w nim prawdziwe informacje.
• Oświadczam, że zapoznałem(am) się z treścią Regulaminu pomocy i zobowiązuję się do jego przestrzegania.
• Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku przez organizację/podmiot udzielający pomocy w celu weryfikacji i realizacji wniosku zgodnie z przepisami ustawy z 10 maja 2018 roku o ochronie danych osobowych (Dz.U. 2018, poz. 1000).

Podpis wnioskodawcy:

Miejsce i data:

Imię i nazwisko osoby uprawnionej do występowania w imieniu organizacji/podmiotu udzielającego pomocy:

Stanowisko w organizacji/podmiocie udzielającym pomocy:

Podpis osoby uprawnionej:

Miejsce i data:

Uwagi:

Niniejszy wzór wniosku jest przykładowy i należy dostosować go do indywidualnych potrzeb i wymagań organizacji/podmiotu udzielającego pomocy.