Wniosek O Umieszczenie W Dps Bez Zgody – Wzór

Wzór Wniosek O Umieszczenie W Dps Bez Zgody

Szanowny Dyrektor Domu Pomocy Społecznej,

Zwracam się do Pana/Pani z prośbą o rozpatrzenie mojego wniosku o umieszczenie mnie w Domu Pomocy Społecznej Bez Zgody Rodziny.

Pragnę podkreślić, że podjęcie decyzji o umieszczeniu mnie w DPS jest podyktowane trudną sytuacją, w której się znajduję. Moja rodzina nie wyraża zgody na to rozwiązanie, jednak wysiłki moje oraz innych bliskich nie przynosiły żadnych rezultatów w poprawie mojej sytuacji życiowej i zdrowotnej.

Swoje obecne miejsce zamieszkania uważam za nieodpowiednie do moich potrzeb, ze względu na brak dostosowania do specjalnych wymagań wynikających z mojego stanu zdrowia. Przeprowadzka do Domu Pomocy Społecznej Bez Zgody Rodziny pozwoliłaby mi na korzystanie z odpowiedniego wsparcia medycznego oraz stałą opiekę personelu zajmującego się opieką nad mieszkańcami DPS.

Rozumiem, że umieszczenie mnie w DPS bez zgody rodziny może być decyzją trudną do podjęcia, jednak w pełni zdaję sobie sprawę z konsekwencji tej decyzji. Wyrażam zgodę na wszystkie niezbędne badania, oceny mojego stanu zdrowia oraz wszelkie inne czynności konieczne do podejmowania właściwej opieki nad mną.

Pragnę również podkreślić, że jestem świadomy/a swoich praw i obowiązków jako mieszkaniec DPS. Jestem gotowy/a do pełnego zaangażowania i współpracy z personelem Domu Pomocy Społecznej, a także do przestrzegania regulaminu i zasad obowiązujących w placówce.

W swoim wniosku o umieszczenie mnie w DPS Bez Zgody Rodziny zobowiązuję się również do pokrycia wszystkich kosztów związanych z moim pobytem w placówce. Jestem świadomy/a, że odpłatność za umieszczenie w DPS może wynosić określoną kwotę, którą jestem w stanie uregulować.

1. Imię i nazwisko: ________________
2. Data urodzenia: ________________
3. Adres zamieszkania: ________________
4. Numer telefonu: ________________
5. Adres e-mail: ________________
6. Dokument potwierdzający tożsamość: ________________
7. Informacje na temat stanu zdrowia: ________________

Mam nadzieję, że uwzględni Pan/Pani mój wniosek o umieszczenie mnie w Domu Pomocy Społecznej Bez Zgody Rodziny. Pragnę podkreślić, że oczekiwanie na taką decyzję jest dla mnie bardzo ważne, ze względu na nieodpowiednie warunki życia, w jakich obecnie się znajduję.

Z góry dziękuję za poświęcony czas oraz uwagę. Proszę o jak najszybsze rozpatrzenie mojego wniosku.

Z poważaniem,

_______________(imię i nazwisko)

_______________(data podpisu)