DOC – WORD
| Wniosek |
| Wpis Do Rejestru Zabytków |
| PDF WORD |
| Recenzje ⭐⭐⭐⭐ 4.58 -1827 |
| Otwórz |
Rrzykład
Szablon
Wzór Wniosek O Wpis Do Rejestru Zabytków
Ja, niżej podpisany(a) ………………………………………………………………………. (imię i nazwisko wnioskodawcy) zamieszkały(a) przy ul. …………………………………………………………………… (adres zamieszkania wnioskodawcy), legitymujący(a) się dowodem osobistym o numerze ………………………………………………………………………, wydanym przez …………………………………………………………………….. (organ wydający dowód), niniejszym składam wniosek o wpis do Rejestru Zabytków, na podstawie art. 11 Ustawy z dnia 23 lipca 2003 roku o ochronie zabytków i opiece nad zabytkami (Dz.U. z 2018 roku poz. 2173 z późn. zm.).
Wniosek dotyczy zabytku znajdującego się na działce o numerze ewidencyjnym ………………………………………………………………….., położonej w miejscowości ……………………………………………………………………, gmina ……………………………………………………………………. (nazwa miejscowości i gminy).
Zabytek, którego wpis do Rejestru Zabytków wnioskuję, jest oznaczony jako …………………………………………………………………………………. (opis zabytku, wraz z informacją o ewentualnych cechach historycznych, artystycznych lub naukowych).
W uzasadnieniu wniosku wskazuję, że zabytek posiada wartość historyczną, artystyczną lub naukową z uwagi na …………………………………………………………………… (szczegółowe uzasadnienie wartości zabytku, wraz z podaniem źródeł informacji).
W związku z powyższym, na podstawie art. 11 Ustawy z dnia 23 lipca 2003 roku o ochronie zabytków i opiece nad zabytkami, żądam wpisu przedmiotowego zabytku do Rejestru Zabytków oraz podjęcia niezbędnych działań w celu jego ochrony i konserwacji.
Wnioskodawca świadomy(a) odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań zgodnie z art. 233 Kodeksu Karnego (Dz.U. z 1997 roku, Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) oświadcza, że informacje zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą.
Ponadto, w przypadku zmiany mojego adresu zamieszkania, zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić odpowiednie organy ochrony zabytków.
Wnioskodawca wyraża zgodę na przetwarzanie podanych w niniejszym wniosku danych osobowych, zgodnie z ustawą z dnia 10 maja 2018 roku o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2018, poz. 1000) oraz RODO.
W załączeniu do niniejszego wniosku, składam następujące dokumenty i materiały, potwierdzające moje uprawnienie do wystąpienia z wnioskiem oraz wartość i stan zabytku:
- kopia dowodu osobistego,
- opis zabytku,
- dokumentacja fotograficzna,
- ewentualne publikacje naukowe lub artykuły prasowe dotyczące zabytku.
Proszę o rozpatrzenie niniejszego wniosku w trybie pilnym. Jednocześnie deklaruję gotowość do udzielenia wszelkich dodatkowych informacji czy materiałów, które mogą być istotne dla rozpatrzenia wniosku.
Wraz z wnioskiem przesyłam opłatę w wysokości ……………………………………………………….. zł, zgodnie z obowiązującymi przepisami.
Wyrażam zgodę na odbiór decyzji w postaci elektronicznej, na adres e-mail: ……………………………………………………………………………………………….
Data i podpis wnioskodawcy: …………………………………………..