Wniosek O Wydanie Karty Dużej Rodziny – Wzór

Wzór Wniosek O Wydanie Karty Dużej Rodziny

Ja, niżej podpisany ………………………………………………………………………. (imię i nazwisko), zwracam się z prośbą o wydanie Karty Dużej Rodziny na podstawie:

1. art. 26a ust. 1 ustawy z dnia 11 maja 2001 r. o opiece nad dziećmi do lat 3 oraz art. 76a ust. 1 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych,
2. załączonej do wniosku dokumentacji potwierdzającej spełnienie warunku dochodowego określonego w art. 3 ust. 1 pkt 1 ustawy,
3. 12.07.2010 r. urodził mi się syn/ 12.07.2010 r. urodziła mi się córka o imieniu …………………………………………………………………………..
4. wpisane są w Rejestrze PESEL mają numer PESEL …………………………………………………………………….

W związku z powyższym, uprzejmie proszę o rozpatrzenie mojego wniosku oraz wydanie mi Karty Dużej Rodziny na podstawie powyższych ustępów ustawy o opiece nad dziećmi do lat 3 oraz ustawy o świadczeniach rodzinnych.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu wydania Karty Dużej Rodziny.

Załączniki:

• Kopia ważnego dowodu osobistego (w przypadku pełnoletnich wnioskodawców).
• Kopia aktu urodzenia dziecka / dzieci (w przypadku wnioskodawcy będącego opiekunem prawnym).

Oświadczam, że podane przeze mnie informacje są zgodne z prawdą, a w przypadku stwierdzenia nieprawdziwości, oświadczam, że poniosę konsekwencje prawne wynikające z przedłożenia fałszywych danych.

Miejscowość i data: ………………………………………………….
Podpis Wnioskodawcy: ……………………………………………….

W przypadku błędów w wypełnieniu wniosku lub braku wymaganych dokumentów, wniosek nie zostanie uwzględniony i może zostać zwrócony do poprawy.

W przypadku zmiany danej zawartej w wydanym wniosku, wnioskodawca zobowiązany jest niezwłocznie poinformować o tym fakcie odpowiedni organ właściwy do wydania Karty Dużej Rodziny.

Mam nadzieję, że powyższe informacje odpowiedziały na większość pytań dotyczących wniosku o wydanie Karty Dużej Rodziny. Jeśli masz jeszcze jakieś pytania, zachęcam do skontaktowania się z odpowiednim urzędem lub centrum pomocy rodziny.