Wniosek O Wydanie Kopii Dokumentacji Medycznej – Wzór

Wzór Wniosek O Wydanie Kopii Dokumentacji Medycznej

Sz.P.

Adres:

Data:

LEKARZ

Nazwisko i Imię:

Specjalizacja:

Adres:

SZPITAL / PLACÓWKA MEDYCZNA

Nazwa:

Adres:

WNIOSEK O WYDANIE KOPII DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ

Niniejszym zwracam się z uprzejmą prośbą o wydanie kopii mojej dokumentacji medycznej, zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa.

Pragnę otrzymać kopie następujących dokumentów medycznych:

1. Opisy przebiegu chorób;
2. Wyniki badań laboratoryjnych;
3. Wyniki badań obrazowych (np. RTG, tomografia komputerowa);
4. Protokoły zabiegów chirurgicznych;
5. Recepty i skierowania na badania;
6. Dokumentację ze szpitalnych oddziałów;
7. Inne istotne dokumenty medyczne.

Proszę o przygotowanie kopii w formie:

• Papierowej;
• Elektronicznej (na nośniku CD lub w formie plików elektronicznych).

Uprzejmie informuję, że w przypadku kopii elektronicznych, jestem świadomy/a, że dostęp do danych medycznych może być ograniczony ze względów bezpieczeństwa.

Chciałbym również poinformować, że przejęcie kopii dokumentacji medycznej jest wykonane na moje osobiste potrzeby i nie zostanie udostępnione osobom trzecim bez mojej zgody.

Załączam do wniosku kopię mojego dowodu tożsamości w celu potwierdzenia mojej tożsamości.

Proszę o wysłanie kopii dokumentacji medycznej na podany adres:

Wyrażam zgodę na pokrycie kosztów związanych z wydaniem kopii dokumentacji medycznej.

Data:
Podpis:

PODPIS LEKARZA

Data:

Pytanie 1: Jak mogę złożyć wniosek o wydanie kopii dokumentacji medycznej?

Odpowiedź: Aby złożyć wniosek o wydanie kopii dokumentacji medycznej, należy wypełnić odpowiedni formularz dostępny w placówce medycznej lub na jej stronie internetowej. Następnie należy go złożyć osobiście lub przesłać pocztą do odpowiedniego działu.

Pytanie 2: Jakie dokumenty muszę przedstawić wraz z wnioskiem?

Odpowiedź: Wraz z wnioskiem należy przedstawić kopię ważnego dokumentu tożsamości (np. dowód osobisty, paszport) oraz kopię dokumentu potwierdzającego prawo dostępu do dokumentacji medycznej (np. pełnomocnictwo, orzeczenie sądowe).

Pytanie 3: Czy wniosek o wydanie kopii dokumentacji medycznej jest płatny?

Odpowiedź: Tak, za wydanie kopii dokumentacji medycznej może być pobierana opłata, zgodnie z obowiązującym cennikiem ustalonym przez placówkę medyczną. Informacje na temat wysokości opłat można uzyskać w odpowiednim dziale.

Pytanie 4: Jak długo trwa proces wydania kopii dokumentacji medycznej?

Odpowiedź: Czas oczekiwania na wydanie kopii dokumentacji medycznej może się różnić w zależności od placówki medycznej oraz ilości dokumentów do skopiowania. W większości przypadków proces ten trwa kilka dni roboczych.

Pytanie 5: Czy mogę otrzymać kopię dokumentacji medycznej w formie elektronicznej?

Odpowiedź: Tak, w niektórych placówkach medycznych istnieje możliwość otrzymania kopii dokumentacji medycznej w formie elektronicznej. Należy o tym poinformować w swoim wniosku.

Pytanie 6: Czy muszę podać powód, dla którego chcę otrzymać kopię dokumentacji medycznej?

Odpowiedź: Nie, nie ma obowiązku podawania powodu, dla którego chce się otrzymać kopię dokumentacji medycznej. Wniosek można złożyć bez podania przyczyny.

Pytanie 7: Czy mogę wnioskować o wydanie kopii dokumentacji medycznej innej osoby?

Odpowiedź: Tak, można wnioskować o wydanie kopii dokumentacji medycznej innej osoby, jeśli posiada się odpowiednie upoważnienie do tego.

Pytanie 8: Jak mogę sprawdzić, czy wniosek o wydanie kopii dokumentacji medycznej został rozpatrzony?

Odpowiedź: Po złożeniu wniosku o wydanie kopii dokumentacji medycznej można zapytać o jego status w odpowiednim dziale placówki medycznej. Tam udzielą informacji na temat rozpatrzenia wniosku.

Pytanie 9: Czy mogę wnioskować o wydanie kopii dokumentacji medycznej swojego dziecka?

Odpowiedź: Tak, jako rodzic lub prawny opiekun dziecka, można wnioskować o wydanie kopii dokumentacji medycznej swojego dziecka. W przypadku niepełnoletnich, wymagane może być dodatkowe potwierdzenie prawa do dostępu do dokumentacji medycznej.

Pytanie 10: Czy muszę być obecny osobiście, aby odebrać kopię dokumentacji medycznej?

Odpowiedź: Nie, w przypadku wniosku o wydanie kopii dokumentacji medycznej, można wskazać inną osobę, która zostanie upoważniona do odbioru tych dokumentów. Wniosek musi zawierać odpowiednie pełnomocnictwo.

Pytanie 11: Czy mogę żądać usunięcia niektórych informacji z kopii dokumentacji medycznej?

Odpowiedź: Nie, jako wnioskujący o wydanie kopii dokumentacji medycznej nie można żądać usunięcia lub cenzurowania jakichkolwiek informacji z kopii. Kopia dokumentacji medycznej jest sporządzana w pełnym zakresie, zgodnie z zapisami zawartymi w oryginalnej dokumentacji.

Pytanie 12: Czy mogę złożyć zastrzeżenie dotyczące treści kopii dokumentacji medycznej?

Odpowiedź: Tak, jeśli istnieje uzasadnione zastrzeżenie dotyczące treści kopii dokumentacji medycznej, można zgłosić je do odpowiedniego działu placówki medycznej. Tam zostanie przeprowadzona analiza i podjęte konieczne działania.

Pytanie 13: Jak długo przechowywana jest dokumentacja medyczna?

Odpowiedź: Okres przechowywania dokumentacji medycznej jest ustalany zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa. Zazwyczaj dokumentacja medyczna przechowywana jest przez okres kilkunastu lat.

Pytanie 14: Czy mogę złożyć wniosek o wydanie kopii dokumentacji medycznej online?

Odpowiedź: W niektórych placówkach medycznych istnieje możliwość złożenia wniosku o wydanie kopii dokumentacji medycznej online. Szczegóły dotyczące takiej procedury można uzyskać na stronie internetowej placówki.

Odpowiedź: Tak, w przypadku odmowy wydania kopii dokumentacji medycznej można złożyć odwołanie do odpowiedniego organu lub sądu. Należy pamiętać, że odwołanie powinno być złożone w określonym terminie i zawierać uzasadnienie.