Wniosek O Wydanie Odpisu Skróconego Aktu Zgonu – Wzór

Wzór wniosku o wydanie odpisu skróconego aktu zgonu

1. Imię i nazwisko wnioskodawcy:
2. Numer PESEL:
3. Adres zamieszkania:
4. Telefon kontaktowy:

Właściwy Urząd Stanu Cywilnego [nazwa miasta]

WNIOSEK

Na podstawie art. 45 ust. 1 ustawy z dnia 29 września 1986 r. – Prawo o aktach stanu cywilnego (Dz.U. z 2020 r. poz. 2008 z późn. zm.) oraz art. 1004 Kodeksu postępowania administracyjnego (Dz.U. z 2020 r. poz. 256 z późn. zm.), uprzejmie wnioskuję o wydanie odpisu skróconego aktu zgonu następującej osoby:

I. Dane osoby zmarłej:

1. Imię:
2. Nazwisko:
3. Data i miejsce urodzenia:
4. Data i miejsce zgonu:
5. Informacja o numerze aktu zgonu:

II. Dane wnioskodawcy:

1. Imię:
2. Nazwisko:
3. Data i miejsce urodzenia:
4. Pełnomocnictwo do reprezentowania wnioskodawcy (jeśli dotyczy):
5. Inne dane identyfikujące wnioskodawcę:

III. Cel wniosku:

Wydanie odpisu skróconego aktu zgonu jest niezbędne dla celu: [określić cel]

IV. Uzasadnienie:

W przypadku realizacji celu wniosku wymagam wydania odpisu skróconego aktu zgonu, który stanowi oficjalne potwierdzenie faktu zgonu w celu [określić cel]

V. Załączniki:

• Odpis wniosku o wydanie odpisu skróconego aktu zgonu
• Kopia dokumentu stwierdzającego tożsamość wnioskodawcy
• Gdy wnioskodawcą jest pełnomocnik – pełnomocnictwo do reprezentowania
• Inne dokumenty dotyczące sprawy (jeśli dotyczy)

VI. Oświadczenie:

Oświadczam, że wszystkie podane dane są prawdziwe.

VII. Podpis wnioskodawcy: …………………………………………..

Data:

Podsumowanie:

Wniosek o wydanie odpisu skróconego aktu zgonu wymaga przedstawienia odpowiednich dokumentów i podlega opłatom administracyjnym. Można go złożyć osobiście w urzędzie stanu cywilnego lub drogą pocztową. Procedura trwa zazwyczaj około 14 dni, chociaż istnieje możliwość złożenia wniosku w trybie pilnym. Odpis skróconego aktu zgonu można otrzymać również w formie elektronicznej. Informacje zawarte w takim odpisie są poufne i mogą być ujawniane tylko osobom uprawnionym. Odpis skróconego aktu zgonu nie jest dokumentem tożsamości ani dokumentem wystarczającym do zawarcia małżeństwa.

W zależności od sytuacji, wniosek o wydanie odpisu skróconego aktu zgonu można złożyć dla osoby zmarłej zarówno w kraju, jak i za granicą. Istnieje możliwość skrócenia procedury wydania odpisu, jeśli jest to pilne.