Wniosek O Zgłoszenie Do Dobrowolnego Ubezpieczenia Chorobowego – Wzór

Wzór Wniosek O Zgłoszenie Do Dobrowolnego Ubezpieczenia Chorobowego

Ja, niżej podpisany/na, wnioskuję o objęcie mnie dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym w ramach działań organizacji

Jestem świadomy/a, że ubezpieczenie to umożliwi mi korzystanie z konkretnych usług medycznych w razie zachorowania oraz zapewni mi dodatkowe wsparcie finansowe w przypadku trudnych sytuacji zdrowotnych.

Poniżej przedstawiam swoje dane osobowe:

1. Imię: [wpisz swoje imię]
2. Nazwisko: [wpisz swoje nazwisko]
3. Adres zamieszkania: [wpisz swój adres zamieszkania]
4. Numer telefonu: [wpisz swój numer telefonu]
5. Adres e-mail: [wpisz swój adres e-mail]
6. Numer polisy ubezpieczeniowej (jeśli posiadasz): [wpisz numer polisy]

Zobowiązuję się do terminowego płacenia składek na ubezpieczenie chorobowe oraz do informowania organizacji o wszelkich zmianach dotyczących moich danych osobowych.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu umożliwienia organizacji składania roszczeń w moim imieniu oraz dla innych celów związanych z zakresem działalności ubezpieczenia chorobowego.

Dodatkowo zobowiązuję się do składania wszelkich niezbędnych dokumentów organizacji w celu weryfikacji i umożliwienia objęcia mnie ubezpieczeniem.

Jestem świadomy/a, że w przypadku podania nieprawdziwych danych lub złożenia fałszywych dokumentów organizacja może odmówić objęcia mnie ubezpieczeniem lub wypowiedzieć umowę ubezpieczenia.

Oświadczam, że zapoznałem/am się z warunkami umowy ubezpieczenia chorobowego i akceptuję je w całości.

W przypadku zmiany mojej decyzji dotyczącej ubezpieczenia, zobowiązuję się do złożenia oświadczenia o rezygnacji z ubezpieczenia chorobowego na piśmie.

Zgłaszając fakt zainteresowania dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym, oświadczam jednocześnie, iż zdaję sobie sprawę, iż zawarcie ubezpieczenia jest dobrowolne, tj. zależne od mojej decyzji.

Osoba odpowiedzialna za kontakt w przypadku pytań lub wątpliwości:

• Imię i nazwisko: [wpisz imię i nazwisko osoby odpowiedzialnej]
• Numer telefonu: [wpisz numer telefonu osoby odpowiedzialnej]
• Adres e-mail: [wpisz adres e-mail osoby odpowiedzialnej]

Proszę o rozpatrzenie mojego wniosku oraz o podjęcie działań w celu objęcia mnie dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym.

Z poważaniem,

Mamy nadzieję, że powyższe odpowiedzi pomogły Ci zrozumieć proces wnioskowania o dobrowolne ubezpieczenie chorobowe. Jeśli masz jeszcze jakieś pytania, nie wahaj się skontaktować z nami. Jesteśmy gotowi odpowiedzieć na wszystkie Twoje wątpliwości!