DOC – WORD
Wniosek |
Przyznanie Świadczenia Pieniężnego |
PDF WORD |
Recenzje ⭐⭐⭐⭐ 4.96 -6126 |
Otwórz |
Rrzykład
Szablon
Wzór Wniosek O Przyznanie Świadczenia Pieniężnego
Dane osobowe wnioskodawcy:
Imię: __________________
Nazwisko: _________________
PESEL: __________________
Adres zamieszkania: _________________
Numer telefonu: _________________
Adres email: _________________
Dane dotyczące świadczenia:
Rodzaj świadczenia: __________________
Data rozpoczęcia niewydolności: _________________
Diagnoza lekarska: _________________
Okres, na jaki wnioskuję o przyznanie świadczenia: _________________
Kwota miesięczna świadczenia: _________________
Załączniki:
1. Kopia dowodu osobistego
2. Orzeczenie lekarskie potwierdzające niewydolność
3. Zaświadczenie z miejsca zatrudnienia potwierdzające utratę pracy
4. Inne dokumenty dotyczące sytuacji finansowej
Oświadczenia:
1. Oświadczam, że podane przeze mnie dane są prawdziwe.
2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu ustalenia prawa do świadczenia pieniężnego.
3. Potwierdzam otrzymanie informacji dotyczącej wysokości świadczenia oraz zobowiązuję się do zgłaszania wszelkich zmian w mojej sytuacji finansowej.
4. Oświadczam, że przedłożone przeze mnie dokumenty są zgodne z prawdą.
- Data: __________________
Podpis wnioskodawcy: __________________