Wniosek O Przyznanie Świadczenia W Drodze Wyjątku – Wzór

Wzór Wniosek O Przyznanie Świadczenia W Drodze Wyjątku

1. Dane wnioskodawcy:

• Imię:
• Nazwisko:
• Data urodzenia:
• PESEL:
• Adres zamieszkania:
• Numer telefonu kontaktowego:

1. Dane dotyczące członków rodziny:

• Imię:
• Nazwisko:
• Data urodzenia:
• PESEL:
• Stopień pokrewieństwa:

1. Kwota dochodu:

• Średni miesięczny dochód netto za ostatni kwartał:
• Średni miesięczny dochód netto za poprzedni rok kalendarzowy:
• Dochód netto na jednego członka rodziny:

1. Rodzaj świadczenia:

• Przyznanie świadczenia w drodze wyjątku z tytułu:

1. Okoliczności uzasadniające przyznanie świadczenia:

• Opis sytuacji materialnej wnioskodawcy i członków rodziny:
• Inne okoliczności uzasadniające przyznanie świadczenia:

1. Załączniki:

• Osoby samotnie wychowujące dzieci:

1. Oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka:
2. Oświadczenie drugiego rodzica/opiekuna:

1. Opinia poradni psychologiczno-pedagogicznej:

Informacje dodatkowe:

Powyższe informacje podpisuję własnoręcznym podpisem, będąc świadomy odpowiedzialności karnej za podanie fałszywych informacji.

W przypadku zmiany jakichkolwiek danych dotyczących mojej sytuacji, zobowiązuję się niezwłocznie poinformować o tym fakcie w Urzędzie Pracy.

Podsumowanie: